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癌痛治療的“第四階梯”——神經阻滯

 

癌痛到底有多痛?

1986 年,世界衛生組織(WTO)發布了一項癌症疼痛治療策略,該策略基于非阿片類藥物、阿片類藥物、強阿片類藥物的疼痛三階梯治療理論。盡管已經發布了30余年,WTO 癌症疼痛緩解方案依舊是疼痛控制的主要參考依據。

 

在疼痛專科領域,O級:不痛;Ⅰ度:輕度痛,爲間歇痛,可不用藥;II級:中度痛,爲持續痛,影響休息,需用止痛藥;III級:重度痛,爲持續痛,不用藥不能緩解疼痛;Ⅳ級:嚴重痛,爲持續劇痛伴血壓、脈搏等變化。

通常刀割皮膚的疼痛可以達到6級以上,傳說中的“竹簽釘手指”酷刑可以達到7級以上,女性在分娩過程中最疼痛時可能達到8級以上。但是癌痛卻真的可能達到10級。

 

癌痛治療的現狀

癌性疼痛,或稱晚期癌痛是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在此階段,患者身心處于相當的痛苦之中,相當多的患者不是直接死于癌症,而是死于嚴重疼痛。大約80%晚期癌症患者有劇烈疼痛,估計每天世界上至少有1500萬人經受著疼痛的煎熬。癌性疼痛已被認爲是一種疼痛性疾病。

 

國家衛計委在全國範圍內的癌痛現狀調查結果顯示:我國癌痛的發生率爲61.6%,其中50%的疼痛級別爲中度至重度疼痛,30%爲難以忍受的重度疼痛。相當一部分癌痛患者存在中重度疼痛得不到有效的治療,在以疼痛爲首要症狀的癌症患者中,超過60%的患者的疼痛得不到充分的控制。中國的癌痛治療情況不容樂觀。調查顯示,我國的癌痛患者僅有41%能夠得到有效的緩解,而晚期癌痛患者僅有25%可以得到有效的緩解。絕大部分患者長期忍受疼痛的折磨,也嚴重影響了家庭的生活。疼痛往往伴隨著其他症狀,如呼吸困難、煩躁、精神錯亂和焦慮。WHO的癌痛三階梯治療方案聯合神經阻滯能有效提高整體抗痛水平,對改善癌症患者生活質量有很大的意義。還有按規定服用各種疼痛藥物,但仍有相當多的患者不能解決疼痛問題。怎麽辦?神經阻滯的出現,爲癌性患者疼痛治療提供了福音。

 

脊髓給藥鎮痛

脊髓給藥鎮痛是應用局部麻醉藥、阿片類鎮痛藥或其他藥物在脊髓水平阻斷痛覺傳入通路的一種鎮痛方法。脊髓給予鎮痛藥療效可靠,減少或避免鎮靜、便秘及大劑量阿片類藥物導致的痛覺超敏等。

常用的方法有兩種:硬膜外給藥和蛛網膜下腔給藥。給藥途徑依據患者生存環境及生存期。預期壽命在3-4周,常選用硬膜外導管給藥,預期壽命超過3個月,則選用永久性植入泵。居住條件較差、體外連續給藥不方便的患者,選擇經皮臨時放置的硬膜外或蛛網膜下腔給藥的導管時應該慎重。植入鎮痛泵的應用廣泛,如乳腺癌引起的臂叢神經痛、肺癌引起胸痛、背痛,其他各種惡性腫瘤及轉移癌引起的腹腔、盆腔內髒器官疼痛以及下肢的放射性疼痛等。通常從小劑量、單一藥物開始,2-3 d調整一次劑量,如硬膜外給藥爲嗎啡+布比卡因,如鎮痛效果不好,可加用可樂定。

 

交感神經毀損性阻滯

內髒器官的痛覺傳入纖維通過椎旁交感神經節到達脊髓。因此,阻滯交感神經可有效治療內髒疼痛。

腹腔神經叢阻滯可用于大多數上腹部內髒(包括遠端食道、胃、肝、膽、胰、脾、雙腎、小腸、腸系膜、升結腸及橫結腸至脾曲)腫瘤引起的疼痛。最常見的是腹腔神經叢阻滯用于治療不能手術切除的胰腺癌所致的疼痛,效果確切,可以有效控制疼痛並減少藥物用量及其副作用。髂腹下神經叢阻滯可以用來治療盆腔器官(如宮頸、子宮、卵巢、近段陰道、睾丸、前列腺、膀胱及降結腸)腫瘤引起的疼痛。有報道應用奇神經節毀損治療會陰部腫痛及直腸癌引起的疼痛。

 

化學損毀可導致損毀遠端神經纖維的變性,阻斷神經細胞對痛覺的傳導,從而引起痛覺阻滯。常用藥物有50%一100%乙醇、6%~10%苯酚及石炭酸。射頻熱凝同樣引起物理的痛覺阻滯。這種方法引起的損傷較小,損傷的大小由探針的溫度和作用時間所控制。射頻熱凝可産生較長的阻滯效果。冷凝治療也可用于神經損毀。將極低的溫度作用于神經可産生長時間的神經阻滯。

多數癌痛患者經三階梯治療原則(口服鎮痛藥物爲主),疼痛緩解率提高;但是,部分癌痛患者,在嚴格應用"三階梯藥物治療方案"後,仍有劇烈疼痛,或因不能進食,有藥物禁忌,不能耐受鎮痛藥副作用,服藥經濟負擔過大等原因,無法充分接受"三階梯方案"的治療,忍受著身體的和精神的雙重痛苦,他們常因治療方法的不合適而困擾,希望奇迹的發生,稱爲頑固性癌痛或難治性癌痛,均是神經毀損性阻滯的適應症。

 

周圍神經毀損性阻滯

癌症疼痛較局限,應用藥物治療效果不佳時,使用不同濃度的酚、乙醇、阿黴素和絲裂黴素溶液阻滯周圍神經,或用射頻毀損神經,常可獲得滿意的療效。周圍神經松解術在治療惡性原因所致的疼痛中雖然有所限制,但其作用明確肯定,要保證有效的鎮痛,神經阻滯必須位于刺激原近端。

可在門診中進行。主要用于疼痛較局限或用具它方法阻滯後殘留局部疼痛者。常用的神經阻滯包括上颌神經、下颌神經、耳颞神經、枕大神經、肩胛上神經、胸神經、肋間神經、股神經、閉孔神經、坐骨神經和腓神經。

 

硬膜外腔神經毀損性阻滯

硬膜外腔阻滯系將神經毀損藥注入硬膜外腔,阻滯脊神經傳導,産生節段性鎮痛的方法。與末梢神經阻滯相比,硬膜外腔阻滯可同時阻斷軀體和自主神經,阻滯範圍較大,且效果確切;與蛛網膜下腔阻滯相比,則可避免腦膜刺激與脊髓或脊神經損傷,且因神經毀損藥不直接接觸神經根,系在硬膜之外發揮作用,故膀胱與直腸括約肌受累的可能性較蛛網膜下腔阻滯少,但其效果也不如蛛網膜下腔阻滯。此外,還可經硬膜外導管分次注入神經毀損藥。

神經毀損性阻滯爲控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。這些神經阻滯的成功有賴于患者的理解合作、其他科(腫瘤科等)的認同、以及疼痛科醫生的經驗技術,在影像設備(CT、C型臂)精確引導下治療顯著提高了安全性。它已經成爲癌痛治療的"三階梯方案"的“第四階梯”,爲控制慢性癌痛提供了一條極好的途徑。



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