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第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作

醫案記錄(跟師□  獨立□)

 

患者姓名:郝希芳       性別:女              出生日期:63歲

就診日期:2014、7、4   初診、複診            發病節氣:小暑前

 

主訴:惡風、惡寒、汗出、發熱5天。

現病史:患者自訴5天前因情志不舒出現惡風、惡寒、汗出、發熱,以雙下肢明顯,惡風、惡寒嚴重,蓋棉被稍緩解,夜間睡覺困難,未給予規律治療,現患者病情較重,難以忍受,伴口幹,飲水不多,舌紅,苔後稍黃,脈緩。

 

既往史:體健,2月前車禍左膝骨折術後。

 

過敏史:無

體格檢查:體溫 37.5度,發育正常,形體偏胖,神志清,精神可,惡風、惡寒、汗出、查體合作,平車推入病房。口鼻無明顯歪斜,胸廓兩側對稱,雙側呼吸運動對稱,兩肺叩診呈清音,兩肺呼吸音粗,未聞及明顯哮鳴音。心率77次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波,腹軟無壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未及,肝腎區無叩擊痛,移動性濁音(-)脊柱無畸形,雙下肢無水腫。右下肢膝蓋處見一長約18cm手術切口,神經系統:生理反射存在,病理反射未引出。

 

 

輔助檢查:心電圖示:6.4mmol/L,生化:未明顯異常。

 

中醫診斷:汗證

證候診斷:郁熱在裏,陽氣不伸,營衛不和,表陽氣虛

西醫診斷:神經官能症

   法:疏肝解郁、調和營衛、溫陽固表

   方:四逆散合桂枝加附子湯加減:

          柴胡15克  赤白芍15克   炙甘草10克    麸炒枳殼15克

桂枝10克  生姜10克     大棗15克      黒順片6克

生地黃15克     

5付,水煎服300ml,2次分服,日1劑,藥後服食熱稀粥,溫覆,微汗出。

複診:

2014-7-9二診,患者訴服藥1劑後,畏寒、汗出等症明顯減輕,不續厚被,惟後背輕微寒冷感,睡眠稍差,飲食增加,舌紅,苔薄微黃,脈緩。考慮方藥對證,原方5劑,繼進。

2014-7-15三診,患者畏寒,汗出,睡眠等症明顯好轉,舌稍紅,苔薄稍黃,脈緩。原病大好,患者仍有恐慌,擔心複發,給予柴胡疏肝散以疏肝解郁:柴胡15克     醋香附15克     川芎10克    麸炒枳殼12克

白芍15克     甘草10克       木香10克    郁金10克

百合20克     丹皮12克       炒栀子12克  棗仁15克

生地黃15克

7劑,進服,隨訪未複發。

心得體會:

《傷寒論》太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四支微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。 少陰病,四逆,其人或咳,或,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

 

 

 

                                                    名:

                                                            

指導老師評語(不少于100字):

 

 

                                                    名:

     

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